本申請表為牙醫師預至職業登記場所以外執行戒菸治療服務(藥物或衛教)，須於當月15日前提交次月或半年內已安排預至的場所，填寫該申請表並傳真至7225448吳明陽先生收，本局將依填寫之內容發文至國民健康署申請報備。如有相關問題請致電07-7134000#5418吳明陽先生。